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Charles de Gaulle : le Covid-19 s’est introduit à bord avant et pendant l’escale de Brest

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Charles de Gaulle : le Covid-19 s’est introduit à bord avant et pendant l’escale de Brest

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Auditionnée lundi 11 mai en visio-conférence par la commission de la Défense de l’Assemblée nationale, la ministre des Armées, Florence Parly, a dévoilé les grandes lignes le résultat des enquêtes diligentées suite à l’épidémie de Covid-19 qui a touché le porte-avions Charles de Gaulle. A ce jour, tous les marins du groupe aéronaval ayant contracté le virus sont guéris, à l’exception d’un officier-marinier toujours hospitalisé à Toulon mais qui est sorti de réanimation.

Les conclusions de ces deux enquêtes, l’une épidémiologique (menée par le Service de Santé des Armées) et l’autre de commandement (conduite sous l'autorité du chef d’état-major des armées et le chef d’état-major de la marine) doivent être rendues publiques ce mardi, ce qui permettra sans doute d’obtenir des précisions supplémentaires. En attendant, Florence Parly a annoncé hier que l’enquête épidémiologique avait situé après l’escale à Chypres (du 21 au 26 février) et avant celle de Brest (du 13 au 16 mars) les premières introductions du virus à bord du porte-avions. Celles-ci sont apparemment venues à la faveur de liaisons aériennes réalisées avec la terre. Toutefois, l’enquête a révélé que l’escale de Brest, si elle n’avait pas été la cause de la contamination initiale, a permis une réintroduction à bord du Covid-19 et fut « un facteur d’accélération de sa propagation ».

Du côté de l’enquête de commandement, la ministre indique que s’il y a eu des « erreurs d’appréciation », il n’y a pas eu de « fautes ». « La principale erreur a été de persister dans une stratégie qui était fondée sur le retour d’expérience de l’épidémie de H1N1 qui avait été surmontée en 2009 par le porte-avions, sans interrompre son activité opérationnelle. Nous l’avons cependant constaté à nos dépens, le coronavirus, ce n’est pas la grippe H1N1 (…) Le commandement, lorsqu’il a eu à prendre des décisions, l’a fait au regard des informations dont il disposait et en prenant le conseil des médecins du bord. Et je voudrais insister sur une chose, c’est qu’il a toujours eu le souci de la santé de son équipage (…) Les enquêtes soulignent cependant que le commandement, et son conseil médical, mais aussi leur hiérarchie ont eu une confiance excessive dans la capacité du groupe aéronaval et du porte-avions à faire face au coronavirus», a dit la ministre.

Florence Parly, qui n'avait été alertée de la situation que le 7 avril, a aussi souligné des « défauts de coordination et de partage de l’information entre les différentes chaînes de commandement » et a demandé au chef d’état-major des armées de faire des propositions pour améliorer l’organisation en la matière, non seulement dans la marine mais plus largement à l’échelle du ministère.

Voici le texte complet des propos liminaires tenus hier par la ministre en visio-conférence devant les députés de la commission de la Défense :

L'AUDITION COMPLETE est accessible en vidéo (2 heures) sur le site de l'Assemblée nationale

Madame la Présidente,

Mesdames et messieurs les députés,

Les semaines passent, et les épreuves se succèdent. Dernièrement, elles ont été particulièrement éprouvantes pour notre communauté de défense. Vous le savez, au ministère des Armées, la mission ne s’est jamais interrompue. La préparation opérationnelle et les combats non plus. Et donc, avec Geneviève Darrieussecq, nous aimerions commencer par avoir une pensée pour les quatre militaires qui ont perdu la vie à l’entrainement et en opérations au cours des dernières semaines : l’infirmier en soins généraux de 2e grade Quentin Le Dillau et le sergent-chef Pierre Pougin de la base aérienne de Cazaux, ainsi que le brigadier-chef Dmytro Martynyouk et le brigadier Kévin Clément, morts pour la France au Mali. L’attention des Français est naturellement portée sur la crise sanitaire qui touche notre pays, mais chaque jour nos militaires sont engagés pour la protection des Français au prix de leur vie. Ne l’oublions jamais.

Il y a un petit peu plus de deux semaines, Madame la présidente, vous l’avez rappelé, j’avais pris devant vous l’engagement de la transparence sur les conclusions de l’enquête que j’ai demandée concernant l’épidémie survenue à bord du porte-avions Charles de Gaulle. Je suis donc venue aujourd’hui vous présenter les principales conclusions de ces enquêtes.

Mais tout d’abord, je voudrais commencer par vous donner des nouvelles des marins du groupe aéronaval. Tous sont  désormais guéris, à l’exception d’un marin toujours hospitalisé après être sorti de réanimation. C’est une excellente nouvelle et un immense soulagement pour tous.

Alors avant d’en venir à l’analyse et au retour d’expérience, je voudrais commencer par vous présenter le déroulé des faits, éclairés par les observations des enquêtes diligentées par le chef d’état-major des armées, le chef d’état-major de la marine et le Service de santé des armées, dont j’ai reçu les conclusions en fin de semaine dernière.

Vous m’excuserez d’être un peu didactique et chronologique, mais je pense que c’est utile pour la bonne compréhension de chacun.

Le groupe aéronaval a donc appareillé de Toulon le 21 janvier, alors qu’il n’y avait pas de contexte lié au Covid-19 en France. Sa mission comportait alors deux phases : une première en soutien à l’opération Chammal et la seconde, orientée vers une préparation opérationnelle de haut niveau qui se situait non pas en Méditerranée, comme l’opération Chammal, mais en Atlantique Nord.

Après sa participation à l’opération Chammal, entre le 29 janvier et le 20 février, le groupe aéronaval effectue une première escale de 6 jours au port de Limassol, à Chypre du 21 au 26 février.

Puis il reprend la mer en direction de l’Atlantique et a conduit, à plusieurs reprises, des mouvements aériens qui ont amené jusqu’à lui, en mer, du personnel en renfort, en relève ou bien qui revenait prendre sa place à bord. Ces mouvements ont eu lieu depuis Chypre, depuis la Sicile, depuis les Baléares, depuis l’Espagne continentale et le Portugal.

A compter de cette escale de Chypre, qui je vous le rappelle se termine le 26 février, des mesures sont prises pour empêcher l’introduction et la propagation du virus. Il y a des séquences d’information sur le coronavirus qui sont organisées, et des questionnaires sont mis en place et soumis à toute personne qui monte à bord.

Pour autant, c’est à l’occasion de l’un de ces mouvements, en mer, après l’escale à Chypre, et avant l’escale à Brest, que l’enquête épidémiologique situe les premières introductions du virus à bord. En mer comme à quai, ces mouvements de renforts, de relèves, ou de retours après absence ou bien encore d’acheminement de matériel sont fréquents sur le porte-avions, qui conserve toujours son caractère qui est celui « d’un aéroport flottant ».

L’escale à Brest, qui se déroule du 13 au 16 mars, n’est donc pas la cause de la première introduction du virus à bord, mais l’enquête révèle qu’elle a été l’occasion de la réintroduction de celui-ci et qu’elle a été un facteur d’accélération de sa propagation.

Cette escale, elle était planifiée dans la mission, elle a été confirmée par l’état-major de la Marine le 5 mars. Cette escale, il faut s’en souvenir, constituait le retour à Brest du porte-avions, qui n’y était pas retourné depuis 10 ans. Elle a été jugée nécessaire, tant pour des raisons logistiques que pour le moral et la régénération des équipages, dont une partie des familles habite en région Bretagne.

Diverses mesures de précaution ont été prises, en cohérence avec la réglementation en vigueur en France. Je rappelle en effet que la fermeture des bars et restaurants, annoncée le samedi 14 mars dans la journée n’a été effective qu’à compter du samedi minuit et que le confinement a été annoncé le 16 mars au soir, après que le porte-avions ait quitté Brest.

Les visites des familles et des autorités à bord ont été annulées, les marins ont eu interdiction de se rendre dans les zones de Bretagne touchées par le virus, vous vous en souvenez, il y avait quelques clusters en Bretagne, et les consignes sanitaires ont été rappelées. Par ailleurs les personnels qui ont mis un pied à terre lors de cette escale ou qui ont embarqué à l’occasion de cette escale ont fait l’objet d’un questionnaire et d’un suivi médical spécifique.

Pendant l’escale, un plan de continuité de l’activité a été élaboré pour le porte-avions, et des mesures de distanciation ont été prises à la suite de l’escale à Brest. L’enquête épidémiologique confirme que ces mesures de distanciation ont été efficaces et qu’elles ont considérablement ralenti la propagation du virus au sein de l’équipage.

Cependant, le revers de ces mesures de confinement, qui ont donc réduit les échanges sur le porte-avions au strict minimum, et ça ne vous surprendra pas beaucoup, c’est qu’elles ont beaucoup pesé sur les liens de commandement et sur le moral de l’équipage. L’équipage était en effet inquiet, en ce début de confinement national, de la façon dont leurs familles le vivaient à terre et il était sensible à la différence de perception entre une France à l’arrêt et une mission qui continuait.

La motivation s’est étiolée, et c’est certain, l’esprit d’équipage en a pris un coup.

Au terme de la quatorzaine qui avait donc été imposée à bord et en l’absence de cas identifié, le 30 mars, le commandement a pris la décision d’assouplir les mesures de distanciation très stricte qui avaient été instaurées. Des briefings, qui avaient été supprimés, ont par exemple été rétablis, ainsi que des occasions communes d’échange entre les cadres et leurs subordonnés. Le sport est à nouveau autorisé, avec les mesures de distanciation mais il est à nouveau autorisé, et un concert est organisé le 30 mars avec l’orchestre amateur du bord, toujours avec les mesures de distanciation que vous connaissez.

Cette décision a été provoquée d’une part, en raison de la baisse de moral de l’équipage et ses conséquences sur la mission, et d’autre part, sans doute, par un excès de confiance du commandement ainsi que de son service médical dans sa maîtrise de la situation : en effet, aucun cas n’avait été détecté au terme d’une quatorzaine jugée comme stricte. Dans ces conditions le commandement a conclu que le virus n’était pas rentré à bord. Je dis le commandement et le service médical ont conclu que le virus n’était pas rentré à bord. Les mesures ont été assouplies, accélérant ainsi la propagation du virus.

Malheureusement, les signaux faibles de la présence du virus à bord n’ont pas été identifiés à temps. Le virus a circulé parmi une population jeune, en bonne santé, entraînée, qui opère au mois de février en pleine mer parfois par des vents de 70 km/h : dans ce contexte, les symptômes développés par quelques marins ont été interprétés comme le fait d’états grippaux, dont l’occurrence à bord en cette saison était tout à fait dans les taux habituels.

Le seul cas qui a fait naître un doute est celui qui a donné lieu à un scanner pulmonaire le 21 mars, scanner envoyé à l’hôpital d’instruction des armées de Percy pour analyse, et qui s’est avéré négatif.

Ce n’est que le 5 avril, lorsque le commandement reçoit l’information selon laquelle un officier débarqué au Danemark le 30 mars est testé positif que le doute s’installe. Par ailleurs, le nombre de patients ce jour-là se présentant à l’infirmerie augmente par rapport aux jours précédents. Les mesures barrières strictes sont donc alors immédiatement rétablies le 5 avril. C’est ce qui a permis de freiner à nouveau la propagation du virus, comme le montre l’enquête épidémiologique. Quant aux cas les plus vulnérables, ils font l’objet d’une évacuation, ils sont au nombre de 3 marins le 6 avril.

Pour autant, l’information n’est remontée à l’état-major des armées et à mon niveau, que le 7 avril, comme je vous l’ai déjà indiqué. Je décide alors l’interruption immédiate de la mission du groupe aéronaval et demande le retour à Toulon du porte-avions.

La propagation de la maladie a été très rapide. Elle a surpris le commandement, et a momentanément pris de court  l’organisation logistique du bâtiment. Jusqu’à 85 marins ont été mis en isolement à l’avant du navire, pour protéger les autres, ce qui dans ce contexte n’a pas été bien vécu.

Les marins contagieux ont en effet été regroupés dans des conditions initialement précaires dans les tranches avant du navire, mais la situation a été reprise en main dans les 48 heures suivantes.

L’arrivée à Toulon le 12 avril a également été un moment difficile. Après deux mois et demi d’absence, et alors que tous aspiraient à retrouver leurs familles l’inquiétude s’est installée. Il a fallu passer l’épreuve des tests, pour près de 1300 marins il a fallu passer l’épreuve de la maladie et pour les autres celle de la quatorzaine en enceinte militaire. Je voudrais ici, si vous me le permettez, saluer l’effort hors normes qui a été réalisé par le service de santé des armées, par le commandement de la Marine à Toulon et par les services de soutien pour faire face à cette situation exceptionnelle.

J’en viens maintenant à l’analyse et aux conclusions que nous devons tirer de cette épreuve.

Je voudrais d’abord me concentrer sur les décisions qui ont été prises.

Au regard des informations dont nous disposons aujourd’hui, et j’insiste sur ce terme, aujourd’hui, il y a eu des erreurs dans l’appréciation des mesures à prendre pour combattre le coronavirus.

La principale erreur a été de persister dans une stratégie qui était fondée sur le retour d’expérience de l’épidémie de H1N1 qui avait été surmontée en 2009 par le porte-avions, sans interrompre son activité opérationnelle. Nous l’avons cependant constaté à nos dépens, le coronavirus, ce n’est pas la grippe H1N1.

L’enquête épidémiologique souligne ainsi que le signal épidémique n’a pas pu être détecté, compte tenu notamment des cas asymptomatiques ou des cas peu symptomatiques. Les symptômes associés au Covid-19 étaient, en l’état des connaissances du moment, insuffisamment décrits.

Ces erreurs évidemment, il est facile si je puis dire de les constater aujourd’hui, a posteriori. Mais le commandement, lorsqu’il a eu à prendre des décisions, l’a fait au regard des informations dont il disposait et en prenant le conseil des médecins du bord. Et je voudrais insister sur une chose, c’est qu’il a toujours eu le souci de la santé de son équipage. Dès la mi-février, et pendant toute la suite de la mission, le commandement a pris des mesures face à la menace du virus et a constamment veillé à prévenir ce risque, encore une fois sur la base des informations dont il disposait.

Les enquêtes soulignent cependant que le commandement, et son conseil médical, mais aussi leur hiérarchie ont eu une confiance excessive dans la capacité du groupe aéronaval et du porte-avions à faire face au coronavirus.

Tout cela confirme que face à un phénomène évolutif et très peu connu, c’est par la rigueur des mesures sanitaires que la mission peut perdurer.

Et c’est l’objet de la stratégie sanitaire que j’ai souhaité mettre en place au sein des armées, et dont les principes ont été définis dans le cadre de la remontée progressive des activités.

Dans la mise en oeuvre de cette stratégie, et sa déclinaison dans chacune des armées et en particulier au sein de la Marine nationale, nous tirerons le plus grand profit de l’enquête épidémiologique qui a été conduite par le Centre d’épidémiologie et de santé publique du Service de santé des armées.

Cette enquête est éclairante et utile pour améliorer la connaissance du virus : et elle sera rendue accessible et partagée à toute la communauté scientifique.

Cette enquête nous a permis d’approfondir nos procédures de lutte contre la propagation du virus dans le cadre de nos opérations, dans le cadre de la préparation opérationnelle, dans les bâtiments de la Marine nationale comme dans les unités des trois armées.

C’est pourquoi j’ai défini des directives sanitaires pour l’ensemble du ministère qui sont déclinées dans chacune des armées, directions et services. L’utilisation optimale des tests PCR en fait intégralement partie. Ils ont naturellement des limites que l’enquête épidémiologique a permis de cerner, mais ils constituent un outil fondamental que nous allons utiliser largement, en complément de la surveillance médicale et des quatorzaines.

Nous partagerons également l’ensemble de ces retours d’expérience avec nos partenaires étrangers : j’ai d’ailleurs commencé de le faire lors d’une audioconférence avec mes collègues de l’Initiative européenne d’Intervention la semaine dernière.

Le deuxième enseignement que je souhaitais mettre en évidence concerne les défauts de coordination et de partage de l’information, entre les différentes chaînes de commandement, et au sein des différents niveaux de celles-ci.

Ces chaînes ont fonctionné de manière trop cloisonnée, avec une transmission trop lente et partielle de l’information. Le dialogue entre les acteurs a été insuffisant et n’a pas permis de croiser les regards et les analyses sur la situation.

La remontée tardive de l’information le 7 avril concernant la présence du virus à bord, en constitue un exemple.

C’est pourquoi j’ai demandé au chef d’état-major des armées de me faire des propositions dans le domaine de l’organisation de ces différentes chaînes de commandement et de leur articulation.

Elles ont vocation à s’appliquer à l’ensemble des armées, directions et services.

Nous aurons aussi à tirer des conséquences de cet évènement en termes de communication vis-à-vis des équipages et de leurs familles. Les marins, comme les autres militaires engagés en opération ou en préparation opérationnelle, sont en contacts fréquents, voire en temps réel, avec leurs familles, qui sont elles-mêmes soumises à un flot d’information continue, et parfois, on peut le regretter, de désinformation.

Nous devons mieux communiquer en nous appuyant sur une information détaillée et pédagogique.

Il y a eu des erreurs dans la gestion de cette situation, je vous l’ai dit, mais je voulais vous préciser que les enquêtes n’ont pas signalé de fautes concernant le commandement.

Elles soulignent par ailleurs la pertinence des décisions que le commandement a prises dès lors que le coronavirus a été détecté et qui ont permis de prendre en charge les malades.

Ces enquêtes soulignent également que l’équipage a conduit sa mission, qu’il l’a conduite à bien dans un contexte très difficile.

La priorité, c’est aujourd’hui de communiquer aux marins et à leurs familles les conclusions que nous tirons de cette épreuve inédite, et de leur montrer comment notre organisation, nos équipements s’adaptent et vont continuer de s’adapter pour garantir leur sécurité sanitaire pendant leurs opérations.

Le porte-avions, ses aéronefs, ses escorteurs ont été nettoyés, vérifiés, désinfectés. Les équipages, je l’ai dit, sont heureusement guéris, je souhaite au marin qui est encore hospitalisé un très prompt rétablissement et pour tous ceux, c’est-à-dire tous les autres, qui ont pu rejoindre leur famille, je leur souhaite un repos familial bien mérité.

Voilà, mesdames et messieurs les députés, ce que je pouvais vous dire concernant les enquêtes du Charles de Gaulle dont les conclusions seront mises en ligne demain.

Enfin, pour terminer, mesdames et messieurs les députés, nous sommes le 11 mai, jour qui marque la reprise progressive de l’activité dans l’ensemble de notre pays et je ne peux pas terminer mon propos sans en dire un petit mot. Le ministère des Armées s’est activement préparé à cette nouvelle étape, dans le cadre fixé par le Premier ministre avec deux priorités : la santé de nos militaires, de nos agents et de leurs familles ; et la poursuite de nos missions au service de la protection des Français.

Nous reprenons progressivement nos activités de recrutement et de formation, et l’ensemble de l’activité essentielle à la préparation des missions de demain. Et je reviendrai volontiers, avec Geneviève Darrieussecq sur les détails de notre plan de reprise progressive de l’activité si vous avez des questions bien sûr.

Je vous remercie de votre attention.

 

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